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有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン２０１３年版・ドラフトに対するパブリックコメント

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2013年09月17日

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン２０１３年版・ドラフトに対する
パブリックコメント

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン２０１３年版・ドラフト1が、２００５年版2を踏襲し、胃X線検査のみを推奨した形で公開され、パブリックコメントが求められています。私達、NPOは、以下の３つの理由でこの２０１３年版ドラフトの抜本的な再考を強く求めます。

第一は、２０１３年版ドラフトに採用された２つの本邦論文3,4の対象集団が１９９０年より開始した地域住民によるもので、２０１３年現在および将来では大きく乖離していること。第二は、２００５年のガイドライン2が、その後のわが国の胃がん検診にどのような影響を与えたかが検証されていないこと。第三は、受診者や検診現場の意見が反映されていないことです。

第一　前提条件の誤り

対象集団の胃がんのリスクとなる条件や背景因子が、１９９０年と２０１３年では全く異なっているにもかかわらず、２０１３年版ドラフトに採用された２つの本邦コホート研究論文3,4は、１９９０年からのコホート研究で、胃Ｘ線検診受診群の未受診群に対する胃がん死亡率減少効果を証明した論文です。こうした背景因子を現在および将来に再現できないことは明らかであり、２０１３年以降も同じであるとする前提条件は誤っています。最大の相違点はヘリコバクター・ピロリの感染頻度です。

ヘリコバクター・ピロリは、１９９４年に国際がん研究機構（IARC）により明白な胃がんの原因である5とされ、これは最近の欧米やアジアのコンセンサス会議でも一致した見解6-8です。２０１２年には政府のがん対策推進基本計画も見直され、「胃がんは感染由来のがんであり、その原因はヘリコバクター・ピロリであるとされました9。

国立がん研究センターのがん検診・予防研究センターは、１９９０年より開始した全国約14万人の地域住民よりなる大規模コホート研究（JPHC Study）で、「ヘリコバクター・ピロリの感染頻度は約９５％と報告しています10。２０１３年版ドラフトに採用された論文はこのJPHC Studyからの報告3で、２０年以上経過した現在、そのコホートの状況は全く異なっています。近年、若年者のヘリコバクター・ピロリ感染者は減少し11、これに相応するように胃がんの罹患率、死亡率も減少12,13しています。２０１０年のヘリコバクター・ピロリの感染頻度は４０歳台で約２０％、５０歳台でも約４０％で、最も高い死亡率減少効果3を認めていた４０歳台の感染率が約１/５に、さらに５０歳台も約１/２以下に低下しています。事実、２０１０年の４０歳から５９歳の胃がん罹患率や死亡率は１９９０年の１/２から１/３に低下しています12,13。将来、胃がん検診の対象者となる４０歳から５９歳のヘリコバクター・ピロリの感染頻度、胃がん死亡・罹患率は有意な低下が確実視されています14,15。

また、胃がん発生の促進因子となる生活習慣や趣向は１９９０年と現在は大幅に異なり、より健康志向になっています16。喫煙率一つをとっても国勢調査では２００１年の３０.５％から２０１０年では２１．２％17と低下しています。これらの条件や背景因子の違いを無視することはできません。

さらに、２０１３年版ドラフトで採用されているコホート研究3,4は受診率約３０％ですが、現状の胃がん検診の受診率は約１０％未満で推移しており18、この受診率では死亡率減少効果は望めません。

従って、２００５年度版作成時の枠組みを２０１３年版に当てはめることは誤りで、社会的評価の上でも問題であり、このようなガイドラインは、日本の胃がん対策にとって将来の「負の遺産」となることは明らかです。

第二　２００５年版ガイドラインはいかなる影響を与えたか

２００５年版ガイドライン2では、国際的に評価され科学的根拠や推奨レベルが高くなる無作為比較対照試験やメタアナリシスではなかった胃X線検診のみを対策型として推奨しましたが、その後も検診受診率は国が目標として定めた４０％9にはほど遠い約１０％未満と低迷し続けています18。

国立がん研究センターの情報では、２００５年から２０１０年まで年齢調整胃がん死亡率13と罹患率12は減少しています。しかし、本邦における年間発見胃がんは約１２万人12と増加傾向で、１９７５年以降、毎年約５万人が胃がんで死亡しています19,20。日本消化器がん検診学会の最新の統計（平成２２年度）では、約700万人/年の検診で発見される胃がん21は国内の年間発見胃がん12の５％未満に過ぎず、現状の胃がん検診が有効に機能しているとは言えません。すなわち、研究班による2005年のガイドライン2の発表が、胃X線検診の受診率向上に寄与せず、わが国の胃がん対策に役立たなかったことは明らかであり、そのことについての検証も行なわれていません。

また、対策型検診としての胃X線検診に毎年約６００億円（胃X線検診の機器導入や減価償却費、人件費などを勘案しない）を22投じています。胃がん医療費は毎年約３,２００億円23を要し、胃がんの治療や死亡による逸失利益を勘案すると、対策型検診として公費を投入してきた胃X線検診のバランスシートは明白に破綻しています。

第三　受診する住民や検診現場の意向が反映されていないこと

私達、NPOは、受診者や市区町村のがん検診担当者を対象にアンケート調査を実施しました。２００７年に目黒区の住民４０～６０歳台を対象とした調査では、「リスクに応じて胃がん検診を受けたい」との意向が５９％を占めていました24し、２０１１年に市区町村のがん検診担当者を対象に行った調査では、「受診率が上がらないのは検査方法がバリウムによるＸ線検査に限定されていること」との回答が４８％を占めていました25。いずれの集計結果も、現状の胃Ｘ線検査を受け入れているものではなく、新しい検診方法を望んでいることが明らかです。

以上、３つの理由から、２０１３年版ガイドライン1においても胃X線検診のみを推奨し続けることは国民の不利益となります。私達、NPOは、これを抜本的に再考していただくことを強く求めます。

私達、NPOは、新たに「感染症としての胃がん」対策を推奨します

胃がんはヘリコバクター・ピロリ感染症であるとの明白な科学的根拠があり5-8、２０１３年版ドラフト1にも記載されているように、ヘリコバクター・ピロリ感染由来の萎縮性胃炎は胃がんのリスク因子です。この事実を無視して胃がん検診を続けることは、国民の不利益となり、将来、医療訴訟の原因となる可能性も否定できません。ヘリコバクター・ピロリ感染と萎縮性胃炎をスクリーニングし胃がんリスクを分類・層別化することのプラス面は多くの採用事例からみても明らかで26-28、国際的なコンセンサス6-8です。このスクリーニング法として血清を使う胃がんリスク検診（ABC検診）29が、非侵襲的かつ簡便で、現状では最良の選択肢であると、私達、NPOは考えます。

一般に感染症対策は、病因療法により発症や重症化の予防を図り、根絶するのが常道です。新たな科学的発見の臨床導入や応用には利益と不利益を勘案した上での先見性が重要です。具体例としては、２０００年に消化性潰瘍に対しヘリコバクター・ピロリ除菌治療が保険適用され、その患者数は激減しました30。また、肝がんや子宮頸がんは肝炎ウイルスや子宮頸がんウイルスの感染対策により一次予防が図られています9。ヘリコバクター・ピロリ除菌療法による感染症対策が実施されれば撲滅が期待できます。

２０１２年に政府のがん対策推進基本計画が見直され9、２０１３年２月、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に対する除菌療法が保険適用となりました31,32。まさに、本年から、胃がんは検診で発見する時代から、予知し、予防する「感染症としての胃がん」対策の時代に入りました。若年者のヘリコバクター・ピロリ検査と胃がん多発世代への胃がんリスク検診（ABC検診）で、リスクの絞り込みと層別化を行ない、感染者に対してはヘリコバクター・ピロリ除菌療法で胃がんリスクの軽減を図り、その後、内視鏡検査の継続により早期発見を目指すことが、胃がん撲滅への近道であると確信しています33-39。

最後に、研究班におかれましては、2013年版ガイドライン1を作成するにあたり、日本の胃がん対策推進に向けて、厚労省、がん対策推進協議会及びがん検診のあり方委員会等の関係機関での十分な検討もふまえ、これまでの胃がん検診に使われてきた死亡率減少効果のみの評価に終始することなく、「感染症としての胃がん」対策にも留意していただくことを、私達、ＮＰＯは強く望みます。

文献
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本件に関する問い合わせ先

〒108-0072　東京都港区白金1-17-2　白金タワーテラス棟609号
認定ＮＰＯ法人　日本胃がん予知・診断・治療研究機構
理事長　三木一正
TEL：03-3448-1077　FAX：03-3448-1078
E-Mail：info@gastro-health-now.org

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